調剤薬局とヒューマンエラー対策

調剤薬局でのヒューマンエラーについて考えてみたいと思います。

例えば、レセコンへの入力ミス、お釣りの受け渡し時のミス、患者さんの名前の呼び間違い、うっかり個人情報の書かれたものが紛れて患者さんにわたってしまったなど・・・、そしてアクシデントである調剤過誤があります。

薬剤師にとって、調剤過誤という言葉には敏感にならざるを得ないものがあるかと思います。それは、失敗が許されないからです。

今回は、調剤薬局におけるヒューマンエラーの発生率・分類、そして防止方法についてお話していきたいと思います。

ヒューマンエラーの発生率について

ヒューマンエラーについて調べた文献には、発生率について分析されて述べられているものが多くあります。

よく例に出されるのが、古いダイヤル式の電話でのダイヤルエラーは、20回に1回。繰り返し単純作業におけるエラーは100回に1回。整備された環境下での作業は1000回に1回エラーが起きるといわれています。

整備された環境下の例として、医療現場と航空関係が挙げられます。調剤薬局もこの整備された環境のうちに入ると考えてもよいでしょう。

この計算によると調剤行為を１とカウントすると1日100枚の処方箋を扱う薬局では注意を怠ると理論上は10日に1回の確率でヒューマンエラーが発生する可能性を秘めているのです。

ヒューマンエラーの分類

エラーは、段階別に

微小事故⇒軽微事故⇒大事故

と表すことができます。

微小事故はヒヤリハット、軽微事故はインシデント、大事故はアクシデントのことです。

いきなり大事故が起きることはほぼないと言われていて、1つの大事故の背景に300のヒヤリハットがあり29のインシデントがあるとのデータがあります。

医療に関わる現場で、組織をあげてヒヤリハット報告をし、インシデントの収積をする理由は
大事故に繋がらないように真剣に取り組んでいる現れです。

ヒューマンエラーの防止方法

組織には事故防止委員会やヒヤリハット委員会等が設置され、ヒヤリハット事例やインシデ
ント事例が収積されます。収積の後、分析し組織の決め事として周知されます。

1. 省略（やり飛ばし、忘れ）
2. 処理（やり違い）
3. 不当処理（禁止言動）
4. 順序（省略、思い込み）
5. タイミング（遅すぎたり早すぎたり）

主に以上の5つに分類・分析され、これらに対して以下のような防止方法が講じられています。

防止方法 その1： 多くの目

1つの調剤を完結するまでに3人の人間のを通すのが理想的です。

1人目は、薬のピッキングをする人。
2人目は、ピッキングした人とは異なる人間が監査をすること。
3人目は、投薬する人間が最終的に監査することです。

この過程を踏むことにより、確実にヒューマンエラーは防げます。

防止方法 その2: 自分の目

①の場合は、ピッキングを行う人間が1人、監査をする人間が2人必要となります。
が、処方箋枚数の少ない薬局では2人の目が限界になることでしょう。

また、1人薬剤師をしている薬局もあります。その様な人員的に余裕のない現場では、声だし確認を行うことが有効です。また、投薬後になるべく早くに薬歴を記入することです。

薬剤師の中には、薬歴をためて最後にまとめて記入する習慣の人がいますが、人数の少ない薬局は患者来局数も少ないはずなので、投薬したらすぐに記入することです。記憶が新しいうちに処方箋や調剤録、薬歴を見ながら記入すると自分の投薬について振り返ることができます。

投薬後は緊張感から一瞬解放されるため、盲点になっているところが見えてきますよ。

防止方法 その3: 機械化

近年では、処方箋を読み込む2次元バーコードを導入しているクリニックや薬局が多く見られ
るようになりました。そのため、処方データを機械に飛ばすことができます。

シロップ等の水剤マシン、ピッキングマシンなど、調剤を助ける機械が多く開発されています。機械なので、充填時に間違えなければ100％ミスはありません。

最後に

薬剤師にとって調剤過誤は永遠のテーマです。また責任の重さは時代を問わず薬剤師の精神に深く影響を及ぼします。転職時には、ヒューマンエラーについて組織的対策を講じているか確認したほうがよいでしょう。

自分の身を守ることは患者さんの命を守ることに通じる重要な要素だからです。